2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。

会议指出，2024年，全国医保系统坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署，扎实开展党纪学习教育，医保改革发展取得新进展。

一是全民参保进入新阶段，加快建立基本医保参保长效机制，进一步放开放宽参保户籍限制，创新建立参保缴费激励约束机制。

二是待遇保障拓展新内涵，职工医保个人账户家庭共济范围拓宽至近亲属，个账资金加快实现由省域内共济扩大到跨省共济。总体谋划中国特色长期护理保险制度顶层设计和建设方案，巩固扩大生育保险覆盖面。

三是医保支付建立新机制，连续7年开展医保药品目录调整，目录内药品总数达3159种，29个省份及兵团将辅助生殖项目纳入医保。出台按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，完善特例单议、预付金、数据工作等系列配套机制。

四是价格管理推出新举措，开展第十批国家组织药品集采和第五批高值医用耗材集采，指导地方开展中药饮片、中成药全国联采，推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店。开展定点药店医保药品公开比价，统一规范全国医疗服务价格项目，印发护理等20批立项指南。

五是基金监管打开新局面，追回医保资金242.3亿元。创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。

六是医保管理服务呈现新质效，医保领域第一批“高效办成一件事”12件重点事项全部完成，全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众2.13亿人次。出台定点医药机构医保服务协议范本，新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病跨省结算。

七是自身建设实现新提升，扎实开展党纪学习教育，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。

会议强调，2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。各级医保部门要继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，大力推广三明医改经验，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

会议明确，2025年医保工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，大力推进医保改革。

一是加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。

二是健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。

三是顺应人民群众新期待，持续赋能群众健康。加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。

四是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

五是强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。

六是深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。

七是加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

八是优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，基本实现省内异地就医住院费用按病种付费。加强法治医保建设，持续推进医疗保障立法工作，提高医保法治化水平。

两部门进一步完善医药集采和执行工作机制 鼓励优先使用中选药品和耗材

近日，国家医保局会同国家卫生健康委印发《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》（医保发〔2024〕31号，以下简称《通知》）。《通知》在原有政策基础上进一步完善医药集中带量采购和执行工作机制，引导医疗机构、医药企业遵循并支持集中带量采购机制，巩固深化药品、医用耗材集中带量采购改革成果，让更多患者受益。

《通知》重点从集采药品耗材的进院、使用、监测、考核、反馈等各环节提出细化措施，体现出部门间协同监管、优先使用中选产品的政策导向。

在进院使用方面，要求地方在各批次集采执行第3个月起开展排查梳理，督促医疗机构尽快完成进院工作。鼓励村卫生室、民营医疗机构、零售药店参加集采，方便群众就近购买中选药品。要求医疗机构提升中选产品使用管理水平，完善内部考核办法和薪酬制度，加强处方点评，合理优先使用中选产品，制约无正当理由开具高价非中选药品的行为。做好集采结余留用政策与支付方式改革激励约束机制的衔接，综合体现对医疗机构采购和使用中选药品耗材的正向激励。

在监测考核方面，加强集采品种挂网价格管理，强调中选产品应及时按中选价挂网，对价格高于相关政策规定的非中选产品采取暂停采购、撤网等措施。健全常态化监测机制，动态监测中选品种、医疗机构的采购进度、采购量占比情况。明确医疗机构未完成约定采购量或非中选产品采购比例超过规定要求的，视为考核不合格；同时，针对临床需求发生重大变化的药品、短缺药、急抢救药和季节性用药等特殊品种优化考核，不搞“一刀切”。

在供应保障方面，要求健全省级层面的集采工作会商机制，省级医保部门会同卫生健康及相关部门、医疗机构、中选企业等，畅通沟通渠道，会商处置医疗机构反映的供应不足、配送不及时、选择性配送等问题。强调进一步明确中选药品持续稳定供应的具体要求，以及合理选择其他替代药品的例外措施。

在协同监管方面，协同推进行业综合监管，相关部门分析研判“带金销售”等不正之风线索，对无故不按规定优先使用中选药品和耗材的医疗机构，采取提醒教育、约谈、通报等措施，情节严重的由医保、卫生健康部门开展联合约谈，必要时将有关线索移交，推动形成鼓励优先使用中选药品和耗材的导向。

（信息来源：国家医保局网站）

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